1) 10.00 Uhr - B 1 KR 20/15 R -
Klinikum Burgenlandkreis GmbH ./. IKK gesund plus
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten
Krankenkasse versicherten S. wegen der Folgen einer ausgeprägten
Alkoholabhängigkeit ab 22.2.2009 zunächst vollstationär, danach
teilstationär und wegen eines Trinkrückfalls ab 30.3.2009 wieder
vollstationär bis 1.7.2009. Nach von ihm abgebrochenem Aufenthalt in
einem Wohnheim für Suchtkranke behandelte sie ihn erneut wegen eines
Alkoholentzugssyndroms vom 24.7. bis 26.10.2009 vollstationär. Er wurde
anschließend nahtlos in einem Wohnheim untergebracht. Die Beklagte
lehnte es ab, einen Teil der Behandlung zu vergüten (vom 27.5. bis
30.6.2009 -7572,60 Euro - und vom 10. bis 26.10.2009 -3678,12 Euro): Der
Versicherte habe in diesen Zeiträumen keiner Behandlung durch ein
Krankenhaus bedurft. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 11 250,72 Euro
abgewiesen. Die Beklagte trage nicht das Risiko fehlender
Unterbringungsmöglichkeit medizinisch nur ambulant zu betreuender
Alkoholabhängiger trotz ihres Anspruchs auf Versorgungsmanagement.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3
iVm § 39 Abs 1 und § 11 Abs 4 SGB V.
SG Halle - S 35 KR 220/12 -
2) 10.30 Uhr - B 1
KR 41/14 R - HELIOS Klinik Oberwald GmbH ./.
BARMER GEK
Die
klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses
behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär
operativ wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit (12. bis
24.11.2008). Die Klägerin stellte hierzu zwei Blutkonserven bereit,
sicherte ihre Verträglichkeit mittels "Blutkreuzung", transfundierte
aber nur Kochsalzlösung, stillte eine Nachblutung mit Hämoglobinabfall
und räumte ein Hämatom aus. Sie berechnete 5612,34 Euro (Fallpauschale -
DRG - F59A; Nebendiagnosen ua D62 - akute Blutungsanämie, Anämie nach
intra- und postoperativer Blutung - und T81.0: Blutung und Hämatom als
Komplikation eines Engriffes, andernorts nicht klassifiziert, ICD-10-GM
Version 2008). Die Beklagte zahlte lediglich 4208,43 Euro für die DRG
F54Z: D62 sei mangels Bluttransfusion nicht zu kodieren. Das SG hat die
Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1503,17 Euro nebst Zinsen
zahlen. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Klägerin dürfe D62 nicht
kodieren, weil sie die Anämie nicht spezifisch behandelt habe.
Die Klägerin rügt mit
ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 1 Abs 6
S 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008 nebst Anlagen zur FPV 2008,
speziell D003d Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) 2008, DRG F59A,
ICD-10-GM (2008) D62 sowie von Verfahrensrecht.
SG Fulda - S 4 KR 75/10 -
Hessisches LSG - L 8 KR 370/11 -
3) 11.10 Uhr
- B 1 KR 13/15 R - Klinikum E. v. Bergmann gGmbH
./.
AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
Die klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses
behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte ab 4.1.2009
wegen einer Fraktur des Oberschenkelknochens. In ihrer Klinik für
Gynäkologie und Geburtshilfe desselben Krankenhauses diagnostizierte sie
ein Mammakarzinom der linken Brustdrüse. Sie verlegte die Versicherte
zur weiteren postoperativen Mobilisierung in die Geriatrie des
St. Marienkrankenhauses (3. bis 17.2.2009). Nach Rückverlegung in das
Krankenhaus der Klägerin erfolgte eine Entfernung der linken Brustdrüse
sowie der Lymphknoten. Die Klägerin berechnete 11 489,43 Euro
(Fallpauschale - DRG I08E - andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit
Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren
CC oder mit Osteotomie oder Muskel/Gelenkplastik; Verweildauer 48 Tage).
Die Beklagte bezahlte die Rechnung und rechnete später 2563,38 Euro mit
einer unstreitigen Forderung der Klägerin auf, weil vom 22.1. bis
3.2.2009 Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Das SG
hat einen fiktiven Behandlungsverlauf mit zwei Behandlungsfällen
zugrunde gelegt und die Beklagte zur Zahlung weiterer 1322,97 Euro nebst
Zinsen verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage
abgewiesen: Die Klägerin habe gemäß § 3 Abs 3 FPV 2009 nur einen
Behandlungsfall abrechnen dürfen. Sie habe die Versicherte aus ihrem
Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt, welches die Versicherte
danach innerhalb von 30 Kalendertagen zurückverlegt habe. Die Abrechnung
sei um die nicht medizinisch notwendigen 13 Behandlungstage zu kürzen.
Die Klägerin rügt mit
ihrer Revision die Verletzung des § 3 Abs 3 und des § 2 Abs 1 FPV 2009
sowie des Wirtschaftlichkeitsgebots.
SG Potsdam - S 3 KR 143/11 -
LSG
Berlin-Brandenburg - L 1 KR 330/13 -
4) 11.45 Uhr - B
1 KR 30/14 R - Asklepios Harzkliniken GmbH ./.
DRV Knappschaft-Bahn-See
Ein Vertragsarzt verordnete der bei der beklagten Krankenkasse
versicherten K. nach einer von ihm veranlassten MRT-Untersuchung
Krankenhausbehandlung wegen "Kniebinnenschaden re. M17.1" (23.12.2005).
Das Krankenhaus der Klägerin untersuchte die Versicherte,
berücksichtigte die MRT-Untersuchung, fertigte Röntgenaufnahmen an und
stellte fest, dass nur eine ambulante Operation erforderlich sei
(23.12.2005), die es einige Tage später durchführte. Die Beklagte
vergütete die ambulante Operation und zunächst auch die Untersuchung vom
23.12.2005 (Pauschale: 133,96 Euro; Rechnung vom 31.12.2005),
"stornierte" aber 2008 die Untersuchungsvergütung: Sie sei als
präoperative Leistung mit der Vergütung für die ambulante Operation
abgegolten. Sie rechnete mit einer unstreitigen Forderung in
entsprechender Höhe auf. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß
verurteilt, 133,96 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Klage
abgewiesen. Die Regelungen des AOP-Vertrages schlössen den Anspruch auf
eine separate Vergütung der vorstationären Behandlung aus.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 115a SGB V.
SG Hannover - S 39 KN 73/09 -
LSG
Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 409/11 -
5) 12.15 Uhr - B 1 KR 12/15 R -
Kreisklinik Groß-Gerau GmbH ./. Viactiv BKK
Die Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses behandelte
den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 4. bis 9.7.2006
mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments. Die Operation wurde von
dem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Neurochirurgen
durchgeführt, der zu diesem Zeitpunkt in keinem Anstellungsverhältnis
zum Krankenhaus stand. Die Klägerin berechnete 8165,91 Euro
(Fallpauschale - DRG I09C - Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere oder
schwere CC). Die Beklagte lehnte die Zahlung ab. Das SG hat die Klage
abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe keine Krankenhausvergütung zu, wenn
‑ wie hier ‑ die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende
Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht werde, der
nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses sei. Das LSG hat das
SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen
verurteilt. Leistungen iSv § 109 Abs 4 S 1 SGB V könnten auch von nicht
angestellten Ärzten erbracht werden.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39 Abs 1 S 3,
107 Abs 1, 109 Abs 4 S 2 SGB V und § 2 Abs 1 KHEntgG.
SG Darmstadt - S 10 KR 241/07 -
Hessisches LSG - L 1 KR 341/11 -
6) 13.00 Uhr
- B 1 KR 18/15 R - Universitätsklinikum Carl
Gustav Carus an der TU Dresden ./.
Kaufmännische Krankenkasse
Die klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses
behandelte die an einer mehrknotigen Schilddrüsenvergrößerung leidende,
bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär mit einer
Radiojodtherapie. Die Beklagte lehnte es ab, dies mit 2836,39 Euro zu
vergüten (Fallpauschale - DRG 2011 - K15C:
Strahlentherapie bei
endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein
Belegungstag, mit mäßig komplexer Radiojodtherapie):
Die Klägerin habe nicht aus medizinischen Gründen, sondern allein auf
Grund der Strahlenschutzvorschriften zum Schutz der Allgemeinheit
stationär behandelt. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt,
2836,39 Euro nebst Zinsen an die Klägerin zu zahlen: Vollstationäre
Unterbringung zwecks Strahlenschutzes sei wesentlicher Teil der
medizinisch erforderlichen Radiojodtherapie.
Die Beklagte rügt mit
ihrer Sprungrevision die Verletzung von § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V.
SG Dresden - S 47 KR 439/12 -
7) 13.40 Uhr -
B 1 KR 15/15 R - St. Elisabethen-Krankenhaus
gGmbH ua ./.
Gem. Bundesausschuss
Der beklagte Gemeinsame Bundesausschuss führte ab 1.1.2010 für
zugelassene Krankenhäuser ua eine Mindestmenge von jährlich 14 zu
behandelnden Kindern mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 g für
Perinatalzentren der obersten Kategorie (Level 1) ein. Der Beklagte
erhöhte zum 1.1.2011 ua die Mindestmenge für Perinatalzentren des
Level 1 auf 30 Fälle pro Jahr. Die klagenden Krankenhausträger haben
hierfür keine Ausnahmegenehmigungen. Sie behandelten im Zeitraum 2010
bis 2014 durchschnittlich zwischen 15 und 25,2 betroffene Frühgeborene
pro Jahr. Sie haben gegen die Festsetzung der Mindestmenge 14 und ihre
Erhöhung auf 30 Klage erhoben. Das LSG hat die Klage getrennt und
zunächst nur die Nichtigkeit der Erhöhung auf 30 festgestellt. Der
Beklagte hat seine dagegen eingelegte Revision zurückgenommen. Die
Kläger haben an der Klage mit dem Ziel festgehalten, die Nichtigkeit der
Mindestmenge von 14 Level-1-Geburten pro Jahr festzustellen. Das LSG hat
die Klage unter Hinweis auf BSG-Rechtsprechung abgewiesen.
Mit ihrer Revision rügen die Kläger die Verletzung formellen und
materiellen Rechts (§ 137 Abs 3 S 1 Nr 2 und S 2 SGB V, auch iVm § 108
SGB V, Art 2 Abs 1, Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1, Art 14 Abs 1, Art 19 Abs
4, Art 20 und Art 28 Abs 2 GG, § 5 Abs 4 Verfahrensordnung des
Beklagten, § 13 Abs 2 Geschäftsordnung des Beklagten, § 3 Abs 2 Nr 1 und
2 Mindestmengenregelung, § 128 Abs 1 S 1 SGG).
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 258/12 KL -
