Entscheidungen / Urteile im Sozialrecht

Kassel, den 29. Oktober 2015

Terminbericht Nr. 44/15
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Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 28. Oktober 2015.

1)     Die Klägerin hat die Revision nach Verkündung des Urteils zum Verfahren B 6 KA 15/15 R zurückgenommen.
 
SG Potsdam                      - S 1 KA 57/10 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 35/14 R -
 
 
2)     Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt. Das SG hat die gegen die Verringerung der Gesamtvergütung gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Nach der speziell für den Richtgrößenregress geltenden gesetzlichen Regelung reduziert sich die Gesamtvergütung um die durch die Prüfgremien gegenüber den einzelnen Ärzten festgesetzten Regressbeträge. Der Umstand, dass ein Arzt aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden ist, hindert entgegen der Auffassung der Klägerin nicht die Durchsetzung der Regressforderung, sondern kann sie allenfalls erschweren, weil eine Aufrechnung mit Honorarforderungen nicht mehr möglich ist. Selbst wenn die Forderung der KÄV gegenüber einem Arzt zB in Folge von Insolvenz ‑ für deren Vorliegen hier allerdings keine Anhaltspunkte bestehen ‑ nicht durchsetzbar ist, ändert dies nichts an der Verringerung der Gesamtvergütung um den Regressbetrag.
 
Darin liegt entgegen der Auffassung der Klägerin keine mit der bis 2001 geltenden Rechtslage vergleichbare sog "Kollektivhaftung", weil die Reduzierung der Gesamtvergütung nicht pauschal an die Überschreitung eines Budgets für die von den Vertragsärzten insgesamt veranlassten Ausgaben für Verordnungen anknüpft, sondern an individuell gegenüber einzelnen Ärzten festgesetzte Regresse und weil es im Ergebnis nur dann zu einer Reduzierung der für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung stehenden Mittel kommt, wenn die KÄV die Regressforderung gegenüber dem Arzt ausnahmsweise nicht durchzusetzen vermag. Durch die Umstellung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zum 1.1.2009 hat sich nichts daran geändert, dass die KÄV das Risiko der fehlenden Durchsetzbarkeit der gegenüber dem einzelnen Arzt bestehenden Regressforderung zu tragen hat.
 
SG Potsdam                      - S 1 KA 46/14 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 15/15 R -
 
 
3)     Die Revision des Klägers hat teilweise Erfolg.
 
Der angefochtene Bescheid ist insoweit rechtswidrig, als dem Kläger vor der Festsetzung des Regresses nicht angeboten wurde, eine Vereinbarung abzuschließen, die eine Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu 1/5 zum Gegenstand haben kann. Aus den Grundsätzen des Senatsurteils vom 15.7.2015 (B 6 KA 30/14 R) folgt, dass der Kläger im Revisionsverfahren so zu stellen ist, als hätte ihm die Prüfungsstelle eine entsprechende Vereinbarung angeboten, die er ‑ hypothetisch ‑ akzeptiert hätte. Die ursprüngliche Regresssumme ist deshalb um 1/5 zu mindern.
 
Im Übrigen bleibt die Revision des Klägers ohne Erfolg. Ein Regress wegen Überschreitung der Richtgrößen kann gegen den Vertragsarzt auch noch nach dessen Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung festgesetzt werden. Mit dem Ausscheiden eines Arztes aus der vertragsärztlichen Versorgung endet nicht seine Verantwortlichkeit für seine Behandlungs- und Verordnungsweise während der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Dies hat der Senat mehrfach zu unterschiedlichen Konstellationen entschieden. Ein auf das Verordnungsverhalten des Arztes in der Vergangenheit gestützter Regress wird auch nicht dadurch in Frage gestellt, dass ein nicht mehr vertragsärztlich tätiger Arzt den Regress nicht durch Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung für die Zukunft abwenden kann. 
 
Die Frist zur Festsetzung des Regresses wurde gewahrt. Maßgeblich ist hier noch die vierjährige Ausschlussfrist. Die für Richtgrößenprüfungen seit dem 1.1.2008 geltende zweijährige Frist ist nicht anwendbar, weil Verordnungszeiträume zwischen 2003 und 2005 betroffen sind. Dass der Prüfungsausschuss ausdrücklich keinen Regress festgesetzt hat, ändert an der Fristwahrung durch die Entscheidung des Prüfungsausschusses nichts.
 
SG Kiel                              - S 16 KA 97/09 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 4 KA 13/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 45/14 R -
 
 
4)     Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg.
 
Die Gebührenordnungsposition 06225 EBM-Ä konnte von dem Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht abgerechnet werden, weil er auch operative Leistungen erbracht hat. Mit der Beschränkung der Abrechenbarkeit der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte hat der Bewertungsausschuss seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er hat im Interesse der Sicherstellung der Versorgung mit Leistungen konservativ tätiger Augenärzte die wirtschaftliche Lage dieser Praxen verbessern wollen. Die Differenzierung danach, ob ein Augenarzt überhaupt operative oder ausschließlich konservative Leistungen erbringt, ist vor diesem Hintergrund sachlich gerechtfertigt. Damit werden zielgenau die Praxen gefördert, die zugunsten konservativer Leistungen auf operative Leistungen verzichten. Dass dies gleichzeitig zu einer gewissen Konzentration der operativen Leistungen führt, steht der Rechtmäßigkeit der Zuschlagsregelung nicht entgegen, solange eine Beeinträchtigung der Versorgung mit diesen Leistungen nicht ersichtlich ist. Ob das Regelungsziel auch auf anderem Wege hätte erreicht werden können, ist nicht Gegenstand der gerichtlichen Prüfung. 
 
SG Düsseldorf                   - S 14 KA 79/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 42/14 R -
 
 
5)     Die Revisionen der beklagten KÄV und des zu 1. beigeladenen Arztes haben in dem Sinne Erfolg, dass die Beklagte über den Antrag des beigeladenen Arztes auf Genehmigung zur Versorgung von Patienten mit Dialyse (Versorgungsauftrag) erneut zu entscheiden hat. Die weitergehenden Revisionen hat der Senat zurückgewiesen.
 
Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass die klagende BAG berechtigt ist, die Erteilung eines Versorgungsauftrags an den aus der BAG ausgeschiedenen Arzt anzufechten. Das LSG hat ferner richtig gesehen, dass die Dialysegenehmigung bezogen auf die Arztpraxis erteilt wird und bei Ausscheiden eines Mitglieds der BAG in der Arztpraxis verbleibt. Das Vertrauensverhältnis von Patienten zu dem ausscheidenden Arzt kann nicht die Erteilung einer weiteren Genehmigung an diesen begründen. Etwas Anderes kann nur in ganz besonders gelagerten Ausnahmekonstellationen gelten, wenn das Vertrauensverhältnis nicht nur einzelner Patienten zu den in der Praxis verbleibenden Ärzten so schwerwiegend gestört ist, dass ihnen die Inanspruchnahme dieser Ärzte nicht zuzumuten ist und wenn auch keine andere Dialysepraxis in zumutbarer Entfernung die Behandlung übernehmen kann. Grundsätzlich werden das allerdings nur Umstände sein können, auf die die KÄV nicht nur mit der Erteilung eines neuen Versorgungsauftrags, sondern gleichzeitig mit der Entziehung des bisherigen Versorgungsauftrags zu reagieren hat. Die grundsätzlich gebotene Verzahnung des Widerrufs des einen Versorgungsauftrags mit der Erteilung eines anderen Versorgungsauftrags vermeidet auch soweit wie möglich eine wirtschaftlich nicht sinnvolle Vermehrung von Versorgungsaufträgen. Für das Vorliegen solcher Umstände gibt es vorliegend konkrete Anhaltspunkte mit zahlreichen Hinweisen auf eine langjährige Alkoholabhängigkeit eines Praxispartners. Ermittlungen dazu und zu der Frage, ob der Bedarf durch andere Dialysepraxen gedeckt werden kann, wird die Beklagte nachzuholen haben, um auf dieser Grundlage den Bedarf für die Erteilung einer Genehmigung an den Beigeladenen zu 1 zu beurteilen. Dabei steht ihr ein begrenzter, der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu.
 
Damit während der von der Beklagten für die erforderlichen Ermittlungen benötigten Zeit das Versorgungsangebot in der Praxis des zu 1. beigeladenen Arztes mit der Aufhebung des ihm erteilten Versorgungsauftrags nicht überganglos entfällt, hat der Senat die Wirkungen der Aufhebung vorläufig suspendiert: Der Beigeladene darf bis zu einer neuen Entscheidung der Beklagten, längstens bis zum 30.6.2016 ‑ wenn bis dahin keine für ihn positive Entscheidung ergangen ist ‑ weiter im bisherigen Umfang Dialyseleistungen erbringen. Dem Bescheid der Beklagten über die Erweiterung des Versorgungsauftrags des Beigeladenen zu 1 von ursprünglich 30 auf 100 Patienten, den das LSG nicht nach § 96 SGG zum Gegenstand seiner Entscheidung gemacht hat, ist infolge der Aufhebung der Genehmigung die Grundlage entzogen. Im Hinblick auf die Sicherung der Versorgungskontinuität am Standort der Praxis des Beigeladenen zu 1 bleibt indes auch dieser Bescheid für den oben angeführten Zeitraum zunächst weiter wirksam. Soweit die Beklagte bei ihrer neuen Entscheidung dem Beigeladenen zu 1 erneut eine Genehmigung erteilt, wird sie auch über deren Umfang und die Zahl der an der Versorgung zu beteiligenden Ärzte entscheiden müssen.
 
SG Hannover                     - S 78 KA 457/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 33/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 43/14 R -
 
 
 
 
Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.