Entscheidungen / Urteile im Sozialrecht

Kassel, den 23. September 2015

Terminvorschau Nr. 41/15

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 30. September 2015 im Jacob-Grimm-Saal aufgrund mündlicher Verhandlung über drei Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung, zwei Revisionen aus dem Künstlersozialversicherungsrecht und eine Revision aus der sozialen Pflegeversicherung sowie über mehrere Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.

1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 14/14 R -       B. ./. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
 
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerin fehlt das Endglied des Zeigefingers der rechten Hand. Deshalb beantragte sie die Versorgung mit einer individuell angefertigten Silikonfingerprothese entsprechend einem Kostenvoranschlag in Höhe von 3513,77 Euro. Sie arbeite mit Kundenkontakt am Flughafenschalter und fühle sich in der Öffentlichkeit starrenden Blicken ausgesetzt. Beim Musizieren, beim Modellbau sowie bei der Bedienung der Tastatur und der Maus ihres Computers am Arbeitsplatz und zu Hause biete ihr die Silikonprothese einen erheblichen Funktionsgewinn. Zudem sei es ohne den Schutz durch eine Fingerprothese äußerst schmerzhaft, wenn der Finger beim Greifen an Gegenstände stoße. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, da die Klägerin durch den Verlust des Zeigefingerendgliedes nicht wesentlich beeinträchtigt sei, und die Fingerepithese funktionell weitgehend unbedeutend bleibe. Im Vordergrund stehe der kosmetische Aspekt, der eine Kostenzusage nicht rechtfertige. Eine evtl Druckschmerzhaftigkeit könne durch eine Schutzkappe oder Verbandmaterial vermindert werden. Die Klägerin ist mit der Klage und der Berufung erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, auch im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs hätten die Krankenkassen nicht für solche Innovationen aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile bewirkten und sich auf einen besseren Komfort oder eine bessere Optik beschränkten. Einen wesentlichen Gebrauchsvorteil habe die Klägerin weder vorgetragen noch sei dies den Unterlagen zu entnehmen.
 
Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Sie begehre eine Naturalfingerprothese mit der weitestgehend individuellen Anpassung an die gesunde Hand und mit der besten Griffigkeit. Denn es sei ein möglichst weitgehender Behinderungsausgleich geschuldet, der auch die Vermeidung einer Stigmatisierung beinhalte. Darüber hinaus biete ihr die Fingerprothese im gesamten täglichen Leben Gebrauchsvorteile, weil die im Wesentlichen durch Daumen und Zeigefinger gestaltete Greiffunktion der Hand durch den Verlust des Zeigefingers erheblich eingeschränkt werde.
 
SG Frankfurt am Main        - S 25 KR 531/11 -
Hessisches LSG                - L 8 KR 6/13 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 3 P 1/14 R - Katholische Kirchengemeinde St.D.R. ./.
                                                 DRV Knappschaft-Bahn-See
 
Streitig ist ein Anspruch auf Zahlung des sogenannten Anerkennungsbetrages in Höhe von 1536 Euro nach § 87a Abs 4 SGB XI.
 
Die Klägerin ist Trägerin eines Pflegeheimes. Seit dem 13.7.2010 lebte dort eine in­zwischen ver­storbene Versicherte der Beklagten, die nach einem Sturz nicht mehr in ihre Woh­nung zurück­kehren konnte. Die zuvor nicht pflegebedürftige Versicherte wurde aufgrund eines Gutachtens des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) der Pflegestufe II zugeordnet, weil sich der tägliche Hilfebedarf bei der Grundpflege auf 142 Minuten belief. Im Rahmen einer Nachprüfung kam der SMD im März 2011 zu dem Ergebnis, die Versicherte sei deutlich mobiler geworden. Es bestehe ein Pflegebedarf von nur noch 100 Minuten. Die Versicherte wurde deshalb ab 1.5.2011 in die Pflegestufe I zurückgestuft.
 
Den Antrag der Klägerin auf Zahlung des Anerkennungsbetrages lehnte die Beklagte nach Ein­holung einer Stellung­nahme des SMD ab. Die niedrigere Pflegestufe sei vermutlich auf eine geri­atrische Rehabilitationsmaßnahme im Juni 2010 zurückzuführen. Bei der Erstbegutachtung am 29.7.2010 habe der dauerhafte Hilfebedarf noch nicht ab­schließend eingeschätzt werden kön­nen.
 
Anders als das SG hat das LSG die Klage ab­gewiesen. Die Zahlung des Anerkennungsbetrags sei nur dann gerechtfertigt, wenn die Pflegeeinrichtung über den von ihr ohnehin zu erbringen­den Pflegestandard hinaus ein erkennbares Mehr an Maßnahmen aktivierender oder rehabilita­tiver Art im Sinne einer positiven Beeinflussung und eines besonderen Einwirkens auf den Pflege­prozess erbracht hat. Mit der bloßen Erbringung der zum Pflegestandard gehörenden "aktivie­renden Pflege" würden die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 87a Abs 4 SGB XI nicht er­füllt. Die Einrichtung habe die Durchführung solcher aktivierender oder rehabilitativer Maßnah­men nachzuweisen. Zum Nachweis seien die konkrete Pflegeplanung und die entspre­chende Notiz in der Pflegedokumentation vorzulegen. Dass die aktivierenden oder rehabilita­tiven Maß­nahmen auch kausal für die Herabstufung gewesen seien, könne sodann regelmäßig unterstellt werden. Im vorliegenden Fall habe die Klägerin weder nachvollziehbar dargelegt noch gar be­wiesen, dass das Heim bei der Versicherten besondere, über den Pflegestandard hinaus­gehende Anstrengungen unternommen habe.
 
Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 87a Abs 4 SGB XI. Führe die normale aktivierende Pflege zu einer relevanten Reduzierung des Grundpflegebedarfs, sei der Anerkennungsbetrag verdient.
 
SG Münster                       - S 6 P 115/11 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 10 P 74/12 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 3 KR 2/15 R -       Interessengemeinschaft Ergotherapie Praxen Hamburg GbR ./.
                                                 1. BKK-Landesverband NORDWEST, 2. IKK classic,
                                                 3. DRV Knappschaft-Bahn-See, 4. AOK Rheinland/Hamburg
                                                 - Die Gesundheitskasse
 
Im Streit steht, ob die Klägerin die Festlegung von Vertragspreisen durch eine unabhängige Schiedsperson, hilfsweise den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung mit den Beklagten, beanspruchen kann.
 
Die Klägerin ist ein Zusammenschluss von Ergotherapeuten zur Interessengemeinschaft in der Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR). Die Gesellschafter kündigten zum 30.09.2006 ihre Einzelvergütungsverträge mit den beklagten Krankenkassenverbänden. Dann einigten sich die Beklagten mit dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten e.V. über den zum Januar 2007 in Kraft getretenen Rahmenvertrag mit integrierter Vergütungsvereinbarung. Die von der Klägerin mit den Beklagten fortgesetzten Verhandlungen über gesonderte, regionale Vergütungssätze blieben erfolglos. Im Oktober 2006 hat die Klägerin mit dem Ziel Klage erhoben, die Beklagten zum Abschluss einer Vergütungsvereinbarung zu verurteilen, die dem Vergütungsniveau angrenzender Bundesländer entspreche.
 
Das SG hat die auf den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung gerichtete Klage abgewiesen, die Beklagten aber verurteilt, einem Schiedsverfahren zur Herbeiführung einer Vergütungsvereinbarung nach der seit März 2009 gültigen Schiedsregelung für Heilmittelerbringer zuzustimmen.
 
Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Auf die (Anschluss)Berufung der Beklagten hat es das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage insgesamt abgewiesen. Das LSG hat die allgemeine Leistungsklage als zulässig erachtet. Der Klägerin stehe aber kein Anspruch auf Abschluss einer Vergütungsvereinbarung zu. Die Vergütung der Heilmittelerbringer sei frei auszuhandeln. Gerichte seien daher grundsätzlich daran gehindert, fehlgeschlagenen Verhandlungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen zum Erfolg zu verhelfen. Die Klägerin könne auch nicht die Durchführung eines Schiedsverfahrens verlangen. Die Schiedsregelung gelte nur für Verträge, die mit Verbänden der Leistungserbringer abgeschlossen werden, nicht aber für Verträge mit einzelnen oder zusammengeschlossenen Leistungserbringern. Da kein vertragsloser Zustand vorliege, bestehe auch keine Notwendigkeit, einen hiervon abweichenden Einzelvergütungsvertrag per Schiedsverfahren durchzusetzen.
 
Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 125 SGB V und Verfahrensfehler. Wortlaut, Systematik, Entstehungsgeschichte und Zweck der Norm ließen keine Beschränkung der Schiedsregelung auf nur einen Berufsverband der Leistungserbringer zu.
 
SG Hamburg                      - S 28 KR 856/06 -
LSG Hamburg                    - L 1 KR 18/10 -
 
 
4)     12.45 Uhr  - B 3 KS 1/14 R -       B. ./. Künstlersozialkasse
 
Die Klägerin wendet sich gegen die Feststellung ihrer grundsätzlichen Pflicht zur Abführung der Künstlersozialabgabe (KSA) nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) sowie gegen die Festsetzung der Beitragsschuld für die Jahre 2007 bis 2009.
 
Die Klägerin ist Diplom-Musiklehrerin und als selbstständige Klavierlehrerin tätig. Ende 2006 gründete sie in W. (Niedersachsen) den "Treffpunkt Musik". Dazu mietete sie ein Haus an, dessen Räume sie selbstständig tätigen Musiklehrern und Musiklehrerinnen für jeweils einen bestimmten Wochentag für monatlich 100 Euro untervermietete, um dort instru­mentalen Musikunterricht zu erteilen. Die Klägerin war verantwortlich für die Reinigung und Instandhaltung der Räume und fungierte als (per E-Mail oder Telefon er­reichbare) Kontaktstelle für Interessenten am Musikunterricht. Sie betrieb eine Internet-Home­page, mit der sie die angebotenen Unterrichte, die verschiedenen Lehrkräfte sowie die Preise der Unterrichtsstunden vorstellte, und sie erstellte einen Werbeflyer mit den entsprechenden Inhalten.
 
Die beklagte Künstlersozialkasse (KSK) stellte die Abgabepflicht der Klägerin als Unternehme­rin dem Grunde nach fest, weil sie eine Ausbildungseinrichtung für künstlerische Tätigkeiten nach § 24 Abs 1 Satz 1 Nr 9 KSVG betreibe. Die von der Klägerin zu entrichtende KSA wurde für die Zeit bis 2009 auf insgesamt 5069,04 Euro festgesetzt. Grundlage der Berechnung war eine Schätzung der Klägerin über die Höhe der von den Schülern an die Lehrkräfte gezahlten Unterrichtsvergütungen.
 
Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, sie betreibe keine Musikschule, weil ihre Tätigkeit auf die bloße Vermietung von Räumlichkeiten an die Lehrkräfte zur Erteilung des Musikunterrichts beschränkt sei. Die Lehrkräfte arbeiteten vollkommen selbstständig und seien nicht weisungsgebunden. Ein Vertragsverhältnis über den Musikunterricht bestehe allein zwischen Lehrer und Schüler.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen. Der Erfassungsbescheid sei rechtmäßig, weil die Klägerin eine Ausbildungseinrichtung für künstlerische Tätigkeiten iS des § 24 Abs 1 Satz 1 Nr 9 KSVG betreibe. Sie stehe als Vermittlerin zwischen Künstlern (Lehrkräften) und Endverbrauchern (Schülern). Sie habe für ihr Angebot Öffentlichkeitsarbeit betrieben, indem sie die einzelnen Musiker auf ihrer Homepage vorgestellt und ihr Lehrspektrum einem interessierten Publikum nahe gebracht habe. Sie trage als Ansprechpartnerin für potenzielle Interessenten organisatorische Verantwortung und stelle den Lehrkräften Räume zur Abhaltung des Unterrichts zur Verfügung. Der "Treffpunkt Musik" trete am Markt wie eine Musikschule auf und werde auch als solche wahrgenommen. Bei der Bemessung des Entgelts nach § 25 KSVG sei auf das von den Schülern gezahlte Unterrichtsentgelt abzustellen. Die Vor­gehensweise der Klägerin stelle ein unzulässiges Umgehungsgeschäft dar.
 
Das LSG hat die Entscheidung des SG in Bezug auf die Feststellung der grund­sätzlichen Abgabepflicht der Klägerin bestätigt. Den Abgabenbescheid vom 10.8.2010, über den das SG nicht entschieden hatte, hat das LSG mit der Begründung aufgehoben, dass es sich trotz anderslautender Formulierungen (nur) wie schon bei einem früheren Bescheid zur Höhe der KSA um einen Schätzungsbescheid handele. Eine Bemessung der KSA nach den gezahlten Unterrichtsentgelten scheide auch deshalb aus, weil der Klägerin die konkreten Einkünfte der Lehrkräfte nicht bekannt seien und daher auch nicht der Beklagten gemeldet werden könnten. Die Einkünfte könnten von der Beklagten auch nicht ermittelt werden. Für beide Wege fehle es an einer gesetzlichen oder vertraglichen Rechtsgrundlage.
 
Mit ihren Revisionen wenden sich die Beteiligten gegen den jeweils sie beschwerenden Teil der Entscheidung des LSG.
 
SG Hannover                     - S 19 KR 518/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 595/10 -
 
 
5)     13.45 Uhr  - B 3 KS 2/14 R -       G. ./. Künstlersozialkasse bei der Unfallversicherung
                                                 Bund und Bahn
 
Streitig ist die grundsätzliche Pflicht der Klägerin zur Abführung der KSA nach dem KSVG.
 
Die Klägerin ist die künstlerische Leiterin ("Bandleaderin") zweier Musikgruppen. Die Gruppen, die in der Regel in einer Besetzung von vier bis sechs Musikern auftreten, bieten im Rahmen von Liveauftritten von der Klägerin ausgewählte und arrangierte Coverversionen von Titeln der schwedischen Musikgruppe Abba bzw von Hits der 1970er bis 1990er Jahre dar. Die Klägerin wirkt als Sängerin, Moderatorin und Rezitatorin an den Auftritten mit. Darüber hinaus betätigt sie sich als Choreographin, Kostüm- und Maskenbildnerin und betreibt die Werbung und die Auftrittsakquise für die beiden Gruppen. Sie schließt in eigenem Namen die Verträge mit Veranstaltern oder Veranstaltungsagenturen ab, zieht die von ihr für den jeweiligen Auftritt vereinbarte Gage ein und kehrt die Honorare an die mitwirkenden Musiker aus.
 
Die beklagte KSK zog die Klägerin zur KSA heran, weil diese ein Künstlermanagement betreibe. Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Klägerin betreibe eine Konzertdirektion oder ein sonstiges, einer Konzertdirektion vergleichbares Unternehmen iS von § 24 Abs 1 S 1 Nr 3 KSVG. Hierbei sei unschädlich, dass die Klägerin selbst an den Auftritten der Musikgruppen mitwirke, mithin selbst künstlerisch tätig sei. Denn jedenfalls im Verhältnis zu den anderen mitwirkenden Künstlern liege eine Fremdvermarktung vor, weil die Klägerin diesen die Organisationsform zur Verfügung stelle und mit ihrer Tätigkeit für die Aufführung künstlerischer Werke sorge.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 24 KSVG. Es liege kein Fall der Fremdvermarktung vor, weil sie selbst als Künstlerin aktiv sei und gemeinsam mit den anderen Künstlern das künstlerische Werk erst schaffe. Die Grenze von der Selbstvermarktung zur Fremdvermarktung sei erst dann überschritten, wenn die organisatorische Tätigkeit von Gewicht und Zeitaufwand her die künstlerische Tätigkeit weit überwiege. Dies sei bei ihr nicht der Fall.
 
SG Leipzig                         - S 8 KR 51/09 -
Sächsisches LSG              - L 1 KR 152/11 -
 
 
6)     14.45 Uhr - B 3 KR 1/15 R -S.-A. Deutschland GmbH ./. GKV-Spitzenverband
 
Es ist streitig, ob die unter dem Handelsnamen Plavix angebotenen Arzneimittel (Plavix 75 mg bzw 300 mg Filmtabletten), die den Wirkstoff Clopidogrel als Hydrogensulfat enthalten, in ihren jeweiligen Handelsformen der Generikaabschlagspflicht nach § 130a Abs 3b SGB V unterliegen.
 
Plavix ist seit dem 15.7.1998 zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten zugelassen. Inhaber der arzneimittelrechtlichen Zulassung ist der französische Mutterkonzern der Klägerin; diese ist alleinige Inhaberin der Vertriebsrechte für Deutschland. Mit Ende der Patentlaufzeit am 16.2.2008 erhielt der Konzern in Deutschland ein ergänzendes Schutzzertifikat nach § 16a Patentgesetz (PatG), das bis zum 16.8.2013 verlängert wurde. Ungeachtet dessen brachten ab 2009 konkurrierende Pharmaunternehmen weitere Clopidogrel-Präparate auf den Markt, bei denen Clopidogrel aber nicht als Hydrogensulfat, sondern als Besilat aufbereitet wird. In beiden Varianten geht es um Salze, die bei der Einnahme der Tabletten aufgelöst werden und den Wirkstoff freisetzen. Die Zulassung der Clopidogrel-Besilat enthaltenden Arzneimittel erfolgte nach § 24b Abs 2 Arzneimittelgesetz (AMG) durch Bezugnahme auf das Referenzarzneimittel Plavix.
 
Der Beklagte sieht Plavix und die Konkurrenzprodukte als patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel an und legte dies auch so in dem von ihm erstellten "Leitfaden zur Definition des Generikaabschlags nach § 130a Abs 3b SGB V" nieder. Die Klägerin meint dagegen, das ergänzende Schutzzertifikat stehe der Anwendung des § 130a Abs 3b SGB V entgegen, weil Plavix in diesem Sinn nicht patentfrei sei; denn die Vorschrift setze das Fehlen jeglichen Patentschutzes voraus. Im Übrigen sei der Wirkstoff "Clopidogrelhydrogensulfat" geschützt; ein anderes Arzneimittel mit genau diesem Wirkstoff gebe es am Markt nicht. Daran ändere die Zulassung für andere Arzneimittel auf der Basis von Clopidogrel nichts.
 
Das SG hat "festgestellt, dass die Arzneimittel Plavix 75 mg Filmtabletten und Plavix 300 mg Filmtabletten in ihren jeweiligen Handelsformen nicht der Generikaabschlagspflicht nach § 130a Abs 3b Satz 1 SGB V unterfallen, solange das ergänzende Schutzzertifikat DE 198 75 053.6 wirksam ist". Der Begriff "patentfrei" sei weit auszulegen und dürfe nicht auf Wirkstoff­patente beschränkt werden. Dies sei auch verfassungsrechtlich geboten, weil die Generi­kaabschlagspflicht einen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit der pharmazeutischen Unter­nehmen darstelle (Art 12 GG).
 
Mit der Sprungrevision rügt der Beklagte die Verletzung des § 130a Abs 3b SGB V. Sinn und Zweck der Regelung sowie die Gesetzesbegründung sprächen für die Auslegung des Tatbestandsmerkmals "patentfrei" als "wirkstoffpatentfrei".
 
SG Berlin                           - S 208 KR 99/11 -