Entscheidungen / Urteile im Sozialrecht

Kassel, den 17. September 2013  

Terminbericht Nr. 45/13
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. September 2013.

1)     Die Revisionen des beklagten GKV-Spitzenverbandes und des beigeladenen Gemeinsamen Bundesausschusses haben im Sinne der Zurückverweisung an das LSG Erfolg gehabt. Die angegriffenen Festbetragsfestsetzungen für Invega sind entgegen der Auffassung des LSG nicht schon wegen Fehlern bei der Gruppenbildung und Entscheidungsbegründung zu beanstanden. Der Senat kann aber nach den Feststellungen des LSG nicht ausschließen, dass die beschlossenen Vergleichsgrößen zu erheblichen, sachlich nicht zu rechtfertigenden Verzerrungen führen. Es ist rechtlich unbedenklich, als Ausgangspunkt für die Vergleichsgröße die im Durchschnitt tatsächlich von den Ärzten verordnete Tagesdosis zu wählen, wenn die unterschiedlichen Wirkstoffe im Wesentlichen für gleiche Anwendungsgebiete vorgesehen sind. Diese Vergleichsgrößen bilden ab, was bezogen auf den Wirkstoff über alle seine Anwendungsgebiete und erfassten Versicherten hinweg als errechnete Durchschnittsdosis je Verordnung erforderlich ist, um das erfasste Patientenkollektiv therapeutisch wirksam zu behandeln. Die unterschiedlichen Packungsgrößen mit unterschiedlichen Wirkstärken werden auf diesem Weg sachgerecht miteinander vergleichbar. Sind die Anwendungsgebiete der in der Festbetragsgruppe erfassten Arzneimittel nicht deckungsgleich, kann trotzdem die Methode der verordnungsgewichteten durchschnittlichen Wirkstärke sachgerecht sein, wenn etwa die nicht deckungsgleichen Anwendungsgebiete keine wesentlichen Verzerrungen hervorrufen oder solche zB durch einen Ausgleichsfaktor vermieden werden. Eine solche Verzerrung kommt hier in Betracht. Das LSG wird daher noch die Tatsachen zu ermitteln haben, die den Verzerrungsverdacht bestätigen oder entkräften. Auf dieser Grundlage wird es zu prüfen haben, ob ein hinreichend einleuchtender Grund für die gewählte Vergleichsgrößenbildung bestand, der mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise noch vereinbar ist.
 
LSG Berlin-Brandenburg      - L 1 KR 296/09 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 54/12 R -
 
 
2)     Der Kläger hat die Revision vor dem Termin zurückgenommen.
 
SG Trier                             - S 5 KR 147/09 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 5 KR 55/12 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 16/12 R -
 
 
3)     Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist erfolglos geblieben. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse auf gesonderte Vergütung der für drei Versicherte der Beklagten erbrachten vorstationären Krankenhausbehandlung hat. Diese Leistungen waren nicht zusätzlich zu den Fallpauschalen für die spätere vollstationäre Behandlung abrechenbar. Die Fallpauschalen vergüten nämlich neben den vollstationären auch die vorstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Ein einziger Behandlungsfall besteht in diesem Sinne, wenn ein die Behandlung prägender sachlicher Zusammenhang zwischen den Behandlungsepisoden besteht. So lag es in allen drei Fällen. Die jeweils hier eingreifenden Gründe dafür, dass sich an die vorstationäre nicht zeitnah die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschloss, lösten den sachlichen Zusammenhang zwischen vor- und folgender vollstationärer Behandlung nicht. Sie betrafen lediglich die Familienorganisation, vorübergehende Beschwerdefreiheit und die Absetzung blutverdünnender Medikation. Die Überschreitung der Zeitgrenzen für zulässige vorstationäre Behandlungen ist demgegenüber für den Abrechnungsausschluss wegen späterer Fallpauschalen ohne Belang.
 
SG Landshut                       - S 1 KR 173/06 -
Bayerisches LSG                - L 5 KR 81/08 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 2/12 R -
 
 
4)     Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat die beklagte Krankenkasse verurteilt, der Klägerin 147,25 Euro Vergütungspauschale für vorstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten nebst Zinsen zu zahlen. Der Anspruch auf Vergütung vorstationärer Krankenhausbehandlung entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn ‑ wie hier ‑ die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, den speziellen Anforderungen des § 115a SGB V genügt, erforderlich und abrechenbar ist. Eine vorstationäre Behandlung ist zwar regelmäßig nicht objektiv erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Maßgeblich ist aber der im Behandlungszeitpunkt verfügbare Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes. Ergibt sich aus den ihm verfügbaren Unterlagen, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, sodass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann, ist eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht erforderlich. Dafür fehlte hier nach den Feststellungen des LSG jeder Anhalt. Stellt sich bei der weiteren Untersuchung heraus, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, geht dies nicht zu Lasten der Vergütung des Krankenhauses. Allerdings kann die betroffene Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt, der pflichtwidrig notwendige vertragsärztliche Diagnostik unterließ, die dadurch entstandenen Kosten im Wege des Regresses eines sonstigen Schadens geltend machen.
 
SG Kiel                               - S 19 KR 315/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG  - L 5 KR 52/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 21/12 R -
 
 
5)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von 5635,70 Euro Vergütung der Behandlung der Versicherten vom 14. bis 22.7.2008. Die Voraussetzungen der Fallpauschale (DRG) E08B sind nicht erfüllt. Die Klägerin erbrachte nicht die hierfür erforderlichen mehr als neun, sondern lediglich acht vollstationäre Bestrahlungen. Nachstationäre Behandlungen können nicht die abzurechnenden DRG´s beeinflussen, sondern lediglich zu Zusatzpauschalen führen. Die Klägerin kann auch keine Zusatzvergütung beanspruchen zur zutreffend bezahlten DRG E08C (weniger als 10 vollstationären Bestrahlungen). Eine nachstationäre Versorgung war nämlich nicht erforderlich, wie es der Vergütungsanspruch voraussetzt. Die Versicherte bedurfte nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung für die simultane Radiochemotherapie keiner nachstationären, sondern lediglich noch vertragsärztlicher Leistungen. Sie haben gegenüber nachstationären Leistungen regelmäßig nach Regelungszweck, -system und Wirtschaftlichkeitsgebot Vorrang. Die Klägerin konnte die Radiochemotherapie ab 14.7.2008 lediglich im Rahmen ihrer Ermächtigung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen. Die Klägerin kann sich mangels hinreichend informativer Abrechnung auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe es unterlassen, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einzuschalten. Sie legte bei der Rechnung schon nicht dar, warum aus medizinischen Gründen eine nachstationäre Bestrahlung der Versicherten an Stelle identischer vertragsärztlicher Behandlung vermeintlich geboten war.
 
SG Rostock                        - S 15 KR 117/08 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern - L 6 KR 34/10 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 51/12 R -
 
 
6)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist erfolglos geblieben. Zu Recht hat das LSG die Berufung gegen das die Beklagte verurteilende SG-Urteil zurückgewiesen. Der unstreitige Anspruch auf Zahlung von 119,13 Euro des klagenden Krankenhausträgers erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit einem vermeintlichen Erstattungsanspruch in dieser Höhe aufrechnete. Die Beklagte konnte keine Erstattung beanspruchen, da dem Kläger ein Anspruch auf die abgerechnete und bezahlte Vergütungspauschale für vorstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten der Beklagten zustand. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für vorstationäre Krankenhausbehandlung entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn ‑ wie hier ‑ die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, den speziellen Anforderungen des § 115a SGB V genügt, erforderlich und abrechenbar ist. Die vorstationäre Behandlung war erforderlich, weil der bei Untersuchungsbeginn verfügbare Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes keine Verweisung auf vertragsärztliche Behandlung zuließ.
 
SG Berlin                            - S 112 KR 464/10 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 1 KR 118/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 67/12 R -
 
 
7)     Die beklagte Krankenkasse hat ihre Revision nach Verkündung des Urteils im Fall 6) zurückgenommen.
 
SG Berlin                            - S 112 KR 465/10 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 1 KR 120/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 66/12 R -