1) 10.00 Uhr - B 1 KR 54/12 R -
J-C GmbH ./. Spitzenverband Bund der Krankenkassen
beigeladen: Gemeinsamer Bundesausschuss
Das klagende pharmazeutische Unternehmen vertreibt als alleiniger
Rechteinhaber das patentgeschützte Arzneimittel Invega. Dessen Wirkstoff
Paliperidon unterscheidet sich in seiner chemischen Struktur von dem mit
Ablauf des Jahres 2007 in Deutschland nicht mehr patentgeschützten
Wirkstoff Risperidon durch eine Hydroxygruppe. Arzneimittel mit dem
Wirkstoff Risperidon sind zugelassen ua zur Behandlung der
Schizophrenie, mäßiger bis schwerer manischer Episoden assoziiert mit
bipolaren Störungen und zur Kurzzeitbehandlung von anhaltender
Aggression bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz.
Invega erhielt am 25.6.2007 eine europaweite Zulassung für die
Behandlung der Schizophrenie. Der Beigeladene fasste Arzneimittel mit
den Wirkstoffen Risperidon (Vergleichsgröße 1,4) und Paliperidon
(Vergleichsgröße 5,5) in der Festbetragsgruppe "Antipsychotika, andere,
Gruppe 1" der Stufe 2 zusammen (Beschluss vom 18.6.2009). Der Beklagte
setzte hierfür den Festbetrag auf 50,43 Euro fest (Beschluss vom
26.8.2009 mit Wirkung vom 1.11.2009). Die Klägerin hat gegen die
Einbeziehung von Paliperidon in die Festbetragsgruppe Klage beim LSG
erhoben. Während des Klageverfahrens hat die europäische
Zulassungsbehörde die Zulassung von Invega um die Behandlung
schizoaffektiver Störungen erweitert (EMA, 8.4.2011). Der Beigeladene
hat die Darreichungsform "Schmelzfilm" mit aufgenommen (Beschluss vom
14.4.2011) und die Vergleichsgrößen geändert (Risperidon: 1,3;
Paliperidon: 5,6; Beschluss vom 15.12.2011). Der Beklagte hat den
Festbetrag auf 11,74 Euro abgesenkt (Beschluss vom 9.5.2012 mit Wirkung
vom 1.7.2012). Das LSG hat die Festbetragsfestsetzungen für den
Wirkstoff Paliperidon aufgehoben: Der Beigeladene habe weder ausreichend
begründet noch gewährleistet, dass die Gruppenbildung keine
Therapiemöglichkeiten einschränke, insbesondere mit Blick auf die
Zulassungserweiterung von Invega und die geringeren Nebenwirkungen bei
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Der Beigeladene habe zudem
verkannt, dass der patentgeschützte Wirkstoff Paliperidon eine
therapeutische Verbesserung sei.
Mit ihren Revisionen rügen der Beklagte und der Beigeladene die
Verletzung des § 35 SGB V sowie des § 103 SGG, der Beklagte darüber
hinaus die Verletzung der § 62, § 75 Abs 2 SGG. Die formal korrekte
Bildung der Festbetragsgruppe "Antipsychotika, andere, Gruppe 1"
schränke weder Therapiemöglichkeiten ein noch schließe sie medizinisch
notwendige Verordnungsalternativen aus. Paliperidon bedeute keine
therapeutische Verbesserung. Der Beigeladene habe die Vergleichsgröße
für Paliperidon vertretbar ermittelt.
LSG Berlin-Brandenburg
- L 1 KR 296/09 KL -
2) 11.00 Uhr -
B 1 KR 16/12 R -
Krankentransport Köln, Inhaberin G.M. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
Das klagende Krankentransportunternehmen schloss mit einer
Rechtsvorgängerin der beklagten Krankenkasse (KK) einen Vertrag über
Krankentransportleistungen. Danach übernehmen die KKn Fahrkosten zu
einer ambulanten Behandlung in Höhe des die Zuzahlung … übersteigenden
Betrages "nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen,
die der Gemeinsame Bundesausschuss in den … Krankentransport-Richtlinien
festgelegt hat." Vertragsarzt Dr. K verordnete der bei der Beklagten
versicherten, von Zuzahlungen befreiten H S Krankenbeförderung von der
Wohnung zur ambulanten Behandlung in seiner Praxis und zurück mittels
Krankentransportwagen mit Tragestuhl unter Betreuung durch einen
Rettungssanitäter (25.2.2009). Der Kläger berechnete für die Beförderung
vom gleichen Tag die vereinbarte Grundpauschale (195 Euro; 2.3.2009).
Die Beklagte lehnte es mangels vorheriger Genehmigung ab, zu zahlen
(Schreiben von Donnerstag, dem 12.3.2009, dem Kläger nach normaler
Postlaufzeit zugegangen). Das SG hat die Beklagte unter Abweisung der
weitergehenden Klage verurteilt, dem Kläger 195 Euro nebst Zinsen
hierauf in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszins ab 12.3.2009
zu zahlen. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Beklagte habe den
Transport nicht vorher genehmigt.
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 60 und § 133
SGB V. Die Regelung habe kein Genehmigungserfordernis für
Krankentransporte begründet, bei denen Versicherte ‑ wie hier ‑ während
der Fahrt einer fachlichen Betreuung und der besonderen Einrichtungen
eines Krankenkraftwagens bedürften, sondern lediglich für einfache
Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung.
SG Trier
- S 5 KR 147/09 -
LSG
Rheinland-Pfalz
- L 5 KR 55/12 -
3) 11.30 Uhr - B 1
KR 2/12 R - Stadt Passau
./. AOK Bayern
Das
Plankrankenhaus der Klägerin behandelte drei bei der beklagten
Krankenkasse (KK) versicherte Patientinnen jeweils nach
vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung vorstationär: Es
diagnostizierte bei der Versicherten K S zur Vorbereitung einer
Cholecystektomie sonographisch Gallensteine (15.6.2005). Die
vollstationäre Behandlung erfolgte aus familiären Gründen erst vom 22.
bis 27.6.2005. Es befundete bei der Versicherten E T zur Vorbereitung
einer Cholecystektomie ua sonographisch einen Gallenstein (29.9.2005).
Es behandelte die Versicherte, die zunächst beschwerdefrei war,
vollstationär erst vom 11. bis 17.10.2005. Es stellte bei der
Versicherten R H bei der Vorbereitung der Operation eines
Sigma-Adeno-Carcinoms die Einnahme von Blutverdünnern fest (25.1.2006).
Deshalb erfolgte der vollstationäre Eingriff erst vom 31.1. bis
10.2.2006. In allen drei Fällen zahlte die Beklagte die angefallenen
Fallpauschalen (DRG H14A, DRG H14B und DRG G18Z), verweigerte jedoch die
Zahlung der Pauschalen über je 100,72 Euro für die vorstationär
erbrachten Leistungen. Die Klage ist in den Vorinstanzen erfolglos
geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die vorstationäre Behandlung sei auf
längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der
stationären Behandlung begrenzt. Zudem sei die Vergütung wegen der
angefallenen Fallpauschalen ausgeschlossen.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 39 Abs 1,
§ 109 Abs 4, § 115a Abs 2 S 1 SGB V iVm § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG aF
sowie der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und
nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V.
SG Landshut - S 1 KR 173/06 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 81/08 -
4)
12.15 Uhr - B 1 KR 21/12 R -
Imland gGmbH ./. AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse
Die Klägerin betreibt ua das Kreiskrankenhaus Rendsburg-Eckernförde.
Vertragsarzt Dr. H verordnete dem bei der beklagten Krankenkasse (KK)
versicherten E S Krankenhausbehandlung wegen Non Hodgkin Lymphom Rezidiv
- stationäre Therapie (11.8.2003). Er stellte unter Hinweis auf ein
beigefügtes CT nebst Blutbild und den Befund "deutlich progrediente
Lymphome linke Halsseite" die Fragen "Radiatio?" und "erneute
Chemotherapie?" Die Klägerin untersuchte den Versicherten vorstationär
in der Abteilung für innere Medizin klinisch unter Auswertung der
CT-Befunde. Sie hielt vollstationäre Krankenhausbehandlung mangels
wesentlicher Befundänderung bei völliger Beschwerdefreiheit nicht für
erforderlich (13.8.2003), berechnete 147,25 Euro Vergütungspauschale und
setzte eine Zahlungsfrist bis 2.9.2003 (19.8.2003). Die Beklagte lehnte
es ab, die Rechnung zu bezahlen, da die vorliegenden Daten für eine
ambulante Behandlung sprächen (4.9.2003). Die Beteiligten vereinbarten
einen Verjährungsverzicht. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das
LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Vorstationäre
Behandlung sei gegenüber ambulanter Behandlung subsidiär und setze
zumindest die gute Möglichkeit voraus, dass es zu vollstationärer
Behandlung komme. Daran habe es hier gefehlt.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision, das LSG habe die Voraussetzungen
für die Vergütung vorstationärer Behandlung gemäß § 115a Abs 1 SGB V
verkannt. Ein "geeigneter Fall" im Sinne dieser Norm erfordere lediglich
die Verordnung vollstationärer Behandlung. Eine - hier nicht
eingreifende - Ausnahme bestehe nur dann, wenn die angegebenen Diagnosen
nicht geeignet seien, die Notwendigkeit stationärer Behandlung zu
begründen.
SG Kiel -
S 19 KR 315/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 52/11 -
5)
13.00 Uhr - B 1 KR 51/12 R -
Universitätsmedizin Rostock ./. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur
ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte D
der beklagten Krankenkasse (KK) vom 1.7. bis 11.7.2008 stationär
aufgrund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms (ICD-10: 1 C 34.1; CCL
2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal
OPS 8‑527.8 und 8‑528.9) und einmal Chemotherapie (OPS 8‑543) sowie nach
ihrer Entlassung vom 14.7. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten
Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8‑522.d1; einmal OPS 8‑527.8 und 8‑528.6)
und einmal Chemotherapie (OPS 8‑542). Sie führte ‑ gestützt auf ihre
Ermächtigung ‑ bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und
rechnete diese ab 23.7.2008 mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)
ab. Die Klägerin forderte von der Beklagten für die Behandlung bis
22.7.2008 insgesamt 10229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis
Related Group) DRG E08B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen
der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden,
mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MDC 04; PCCL 0,
keine CC; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008
keine nachstationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des
Behandlungserfolges, sondern eine "normale" Strahlentherapie der
Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz
routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die KV wolle
dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt,
dürfe diese aber nicht in die DRG Groupierung einbeziehen. Die Beklagte
überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro (DRG E08C: Strahlentherapie
bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen
Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger
als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008). Das SG hat die Beklagte antragsgemäß
zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die
Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung
als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Krankenhaus ‑ wie hier ‑
überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im Anschluss an
vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des
§ 115a SGB V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von
14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und
anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der
Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70
Abs 1, § 112 Abs 1 und 2, § 115 Abs 2 S 1 Nr 4, § 115a Abs 1 und 2
SGB V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach
Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.
SG Rostock
- S 15 KR 117/08 -
LSG
Mecklenburg-Vorpommern - L 6 KR 34/10 -
6) und
7)
13.45 Uhr - B 1 KR
67/12 R- Verein
Krankenhaus Waldfriede eV ./. AOK Nordost - Die
- B 1 KR 66/12 R - Gesundheitskasse
Der Kläger betreibt das Krankenhaus Waldfriede. Dessen Abteilung
Frauenheilkunde untersuchte aufgrund vertragsärztlicher Verordnung zwei
Versicherte der beklagten Krankenkasse mittels urodynamischer Messung
vorstationär mit dem Ergebnis, dass vollstationäre Krankenhausbehandlung
nicht erforderlich sei. Die Beklagte bezahlte jeweils die hierfür
berechnete Vergütungspauschale iH von 119,13 Euro unter Vorbehalt. Da
der Medizinische Dienst der Krankenversicherung meinte, die
urodynamische Untersuchung hätte ambulant erfolgen können, rechnete die
Beklagte jeweils gegenüber einem unstreitigen Vergütungsanspruch des
Klägers mit einer Erstattungsforderung iH von 119,13 Euro auf. Das SG
hat die Beklagte zur Zahlung von 119,13 Euro verurteilt. Das LSG hat die
Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Vorstationäre Behandlung setze
weder die Nutzung krankenhausspezifischer Behandlungsmöglichkeiten
voraus, noch sei sie gegenüber ambulanten Behandlungen subsidiär.
Die Beklagte rügt jeweils mit ihrer Revision die Verletzung von § 12
Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1 und 2, § 115a Abs 1 und 3 SGB V. Der
Vorrang vertragsärztlicher Versorgung gelte entsprechend dem
Wirtschaftlichkeitsgebot auch gegenüber vorstationärer Behandlung. Die
vertragsärztliche Vergütung hätte jeweils höchstens 84,12 Euro/Quartal
betragen. Vorstationäre Behandlung komme nur im Falle einer gewissen
Wahrscheinlichkeit vollstationärer Behandlung in Betracht, die nach
Verordnung und Aufnahmeuntersuchung indes nicht erkennbar sei.
6) SG Berlin
- S 112 KR 464/10 -
LSG
Berlin-Brandenburg
- L 1 KR 118/11 -
7) SG Berlin
- S 112 KR 465/10 -
LSG
Berlin-Brandenburg
- L 1 KR 120/11 -
