Entscheidungen / Urteile im Sozialrecht

Kassel, den 15. August 2013  

Terminvorschau Nr. 39/13

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 19. September 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über fünf Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Grund mündlicher Verhandlung sowie über Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.

1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 5/13 R -  Krankenhaus M-M GmbH  ./.  DAK-Gesundheit
 
Im Krankenhaus der Klägerin wurde die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin T wegen einer Luxation des Daumengrundgelenks behandelt. Das Krankenhaus rechnete die Be­handlung auf Grundlage der Diagnosis Related Group (DRG) I 32 E mit einer Gesamtforderung von 1792,92 Euro ab. In diesem Betrag war ein Investitionszuschlag nach § 8 Abs 3 Kranken­hausentgeltgesetz (KHEntgG) für drei Tage in Höhe von 16,86 Euro (3 x 5,62 Euro) enthalten. Der von der Beklagten mit einer Rechnungsprüfung beauftragte MDK kam zu dem Ergebnis, die stationäre Behandlung sei medizinisch erforderlich gewesen; wegen des unkomplizierten Ver­laufs sei allerdings der zweite postoperative Tag nach Entfernung der Drainage nicht nachvoll­ziehbar. Da die untere Grenzverweildauer nicht unterschritten wurde, blieb das Entgelt für die DRG I 32 E unverändert; nur der Investitionszuschlag reduzierte sich auf 11,24 Euro (2 x 5,62 Euro). Die Beklagte kürzte daraufhin die Vergütung aus dem im Übrigen unstreitigen Behand­lungsfall um den überzahlten Betrag (5,62 Euro).
 
Mit Rechnung vom 9.3.2009 verlangte die Klägerin die Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro wegen erfolgloser MDK-Prüfung (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V), weil der Investitions­zuschlag nicht Bestandteil des Abrechnungsbetrages sei und dessen Kürzung folglich keine Minderung desselben darstelle. Die Beklagte lehnte dies ab, weil die Kürzung des Endbetrages der Krankenhausrechnung um 5,62 Euro den Anspruch auf die Aufwandspauschale ausschließe. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 22.6.2011), weil der Investitionszuschlag Bestandteil der Abrechnung sei, sodass dessen auf eine MDK-Prüfung zurückzuführende Kürzung als Minderung des Rechnungsbetrages iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V gelte. Das LSG hat die erstinstanzliche Entscheidung geändert und die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.10.2012): Nach Sinn und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V und der ge­botenen Auslegung dieser Vorschrift, wie sie das BSG im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zB bei Bagatellfällen sowie beim Verursachungsprinzip heranziehe, werde eine Aufwandspauschale fällig, wenn eine Krankenhausrechnung allein um den Investitionszuschlag gekürzt werde.
 
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Der Auffassung des LSG, es gehe hier um einen Bagatellfall, sei entgegenzuhalten, dass der Begutachtungsauftrag die Frage habe klären sollen, ob der stationäre Aufenthalt der Versicher­ten aus medizinischer Sicht auf nur einen Berechnungstag hätte verringert werden können; durch die dann gegebene Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer hätte sich bei der DRG I 32 E ein Abschlag von 672,23 Euro ergeben.
 
SG Halle - S 29 KR 201/10 -
LSG Sachsen-Anhalt    - L 4 KR 54/12 -
 
 
2)     10.15 Uhr  - B 3 KR 30/12 R -     Kreiskrankenhaus D  ./.  Bahn-BKK
 
Der bei der Beklagten krankenversicherte O wurde in der Zeit vom 31.3. bis 22.5.2004 im Kranken­haus der Klägerin vollstationär behandelt. Dafür stellte die Klägerin der Beklagten insge­samt 8020,47 Euro in Rechnung (Rechnungsdatum: 27.5.2004); diesen Betrag bezahlte die Be­klagte vollständig. Am 22.10.2008 leitete sie eine Prüfung beim Medizinischen Dienst des Bun­deseisenbahnvermögens (MD-BEV) ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, es hätte eine andere Hauptdiagnose kodiert werden müssen. Die Beklagten errechnete nunmehr eine Überzahlung in Höhe von 931,57 Euro und forderte diesen Betrag mit Schreiben vom 6.3.2009 von der Klägerin zurück. Nachdem eine Reaktion der Klägerin ausblieb, erklärte die Beklagte mit Schreiben vom 30.4.2009 die Aufrechnung mit einer anderen ‑ unstreitigen ‑ Vergütungsforderung der Klägerin. Die Klägerin lehnte später eine Berichtigung ihrer Rechnung ab und wies auf die Verjährung et­waiger Ansprüche der Beklagten hin.
 
Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin ist in beiden Instanzen erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 21.4.2010 und des LSG vom 16.5.2012): Der Erstattungsanspruch der Beklagten sei weder auf Grund ihrer vorbehaltlosen Zahlung noch wegen verspäteter Einleitung des Prüfver­fahrens ausgeschlossen. Auch die Verjährungseinrede der Klägerin greife nicht, da die Verjährung entsprechend § 204 Abs 1 Nr 8 BGB durch die Einleitung der Prüfung des MD-BEV ge­hemmt gewesen sei. Die Prüfung durch die Medizinischen Dienste nach § 275 Abs 1 SGB V weise mit einem vereinbarten Begutachtungsverfahren nach § 204 Abs 1 Nr 8 BGB so viel Ähn­lichkeiten auf, dass eine Analogie gerechtfertigt sei.
 
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Sie ist der Auffassung, die Aufrechnung sei außerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 Abs 1 SGB I erfolgt und die Verjährung sei auch nicht durch die Einleitung des Prüfverfahrens beim MD-BEV gehemmt worden, da eine analoge Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB nicht zulässig sei. Zudem habe die Beklagte die Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V nicht zeitnah ein­geleitet; sie habe die Prüfanzeige des MD-BEV erst vier Jahre und fünf Monate nach Rech­nungsstellung erhalten. Hilfsweise beruft sich die Klägerin darauf, dass das LSG eigene Ermitt­lungen im Hinblick auf die Frage der Richtigkeit der Abrechnung hätte anstellen müssen.
 
SG Leipzig     - S 8 KR 382/09 -
Sächsisches LSG - L 1 KR 113/10 -
 
 
3)     10.15 Uhr  - B 3 KR 31/12 R -     Kreiskrankenhaus D  ./.  Bahn-BKK
 
Es handelt sich um ein Parallelverfahren zu Nr 2 mit gleichgelagertem Sachverhalt.
 
SG Leipzig     - S 8 KR 384/09 -
Sächsisches LSG - L 1 KR 115/10 -
 
 
4)     11.15 Uhr  - B 3 KR 34/12 R -      A-Kliniken H GmbH  ./.  BKK vor Ort
 
Die bei der Beklagten gegen Krankheit Versicherte G wurde am Abend des 31.3.2010 um 20.38 Uhr als Notfall in das von der Klägerin betriebene Krankenhaus wegen akuter Gastroenteritis mit rezidivierender hypotoner Kreislaufdisregulation vollstationär aufgenommen. Die Klägerin gab in der Aufnahmeanzeige den voraussichtlichen Entlassungstermin mit Freitag, den 2.4.2010 an. Tatsächlich erfolgte die Entlassung bereits am Donnerstag, den 1.4.2010 um 12.28 Uhr. Die Klä­gerin stellte der Beklagten für diese vollstationäre Behandlung insgesamt 678,14 Euro in Rech­nung. Die Beklagte bat die Klägerin, die Rechnung zu stornieren und die erbrachte Leistung am­bulant abzurechnen, da es sich um den klassischen Fall einer ambulanten Behandlung im Kran­kenhaus handele.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen, da die Leistung nicht als vollstationäre Krankenhausbehand­lung abrechenbar sei (Urteil vom 1.9.2011). Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das erst­instanzliche Urteil geändert und die Beklagte zur Zahlung von 678,14 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 1.11.2012): Eine Aufenthaltsdauer von knapp 16 Stunden schließe eine vollstationäre Behandlung nicht von vornherein aus. Eine starre Mindestaufenthaltsdauer von 24 Stunden lasse sich der Rechtsprechung des BSG nicht entnehmen und sei auch nicht sachgerecht. Zweifel an der Eingliederung der Versicherten in die besondere Infrastruktur des Krankenhauses könnten seit Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V medizinisch nicht mehr geklärt und daher nicht mehr von der Beklagten gerügt werden.
 
Die Beklagte rügt mit der vom LSG zugelassenen Revision eine Verletzung von § 39 SGB V und § 275 Abs 1c SGB V. Eine vollstationäre Versorgung setze die Unterbringung des Patienten über einen Tag und eine Nacht, dh über mindestens 24 Stunden voraus. Grundsätzlich sei auf den tatsächlichen, nicht auf den geplanten stationären Aufenthalt abzustellen. Eine Ausnahme hier­von komme lediglich nach den Grundsätzen der "abgebrochenen stationären Behandlung" in Betracht, wenn die Behandlung zunächst über mindestens einen Tag und eine Nacht geplant gewesen sei, diese aber aus medizinischen Gründen habe abgebrochen werden müssen oder weil der Versicherte das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat vorzeitig verlassen habe. Ferner habe das LSG § 275 Abs 1c SGB V verletzt, da nicht ersichtlich sei, aus welchem Grund der MDK zur Klärung des Rechtsbegriffs der vollstationären Behandlung berufen sein sollte.
 
SG Hamburg  - S 35 KR 1313/10 -
LSG Hamburg       - L 1 KR 130/11 -
 
 
5)     12.00 Uhr  - B 3 KR 8/12 R -       Therapiezentrum D GmbH  ./.  AOK Baden-Württemberg
 
Die Klägerin begehrt eine Zulassung zur Erbringung von Heilmitteln nach § 124 Abs 2 SGB V für die Bereiche der Physio-, Logo- und Ergotherapie.
 
Das evangelische Diakoniewerk in S betreibt neben anderen Einrichtungen die Diakonie-Klinikum S gGmbH. Im Juni 2004 beschloss das Diakoniewerk, die bis dahin als Teil des Krankenhauses geführten Abteilungen für Physio-, Ergo- und Logopädie auf einen rechtlich selbständigen Träger, die klagende GmbH, auszugliedern, deren alleiniger Gesellschafter die Diakonie-Klinikum S gGmbH ist. Die Klägerin erbringt seither sämtliche Leistungen aus dem Heilmittelbereich für die stationären Patienten der Diakonie-Klinikum S gGmbH, jedoch zusätzlich auch für teilstationäre und ambulante Patienten sowie GKV-Versicherte im Sinne eines Zentrums für Prävention, The­rapie und Rehabilitation. Sie beschäftigt 42 Mitarbeiter/-innen im Umfang von 32 Vollzeitkräften. Davon sind bei der Klägerin 26 Mitarbeiter/-innen direkt angestellt; für die restlichen 16 Mitarbei­ter/-innen hat die Diakonie-Klinikum S gGmbH die Arbeitgeberstellung inne ‑ sie werden im Rahmen eines Personalgestellungsvertrages an die Klägerin zur Arbeitsleistung zur Verfügung gestellt. Die Diakonie-Klinikum S gGmbH verfügt daneben über keine eigenen Physio-, Ergo- oder Logotherapeuten. Die Klägerin erbringt ihre Heilmittelleistungen in Räumen, die sie vom Diakoniewerk zur Nutzung als Therapiezentrum in der Diakonie-Klinikum S gGmbH gemietet hat (sog Badhaus - mit einer Fläche von 835 qm), wobei sie Aufzüge, Flure, Treppenhaus, Cafeteria und Speisesaal als Gemeinschaftsflächen mitbenutzen darf. 15% der Umsatzerlöse der Klägerin entfallen auf die ambulante Abgabe von Heilmitteln an GKV-Versicherte und werden von der Diakonie-Klinikum S gGmbH auf der Basis von § 124 Abs 3 SGB V abgerechnet, die restlichen Umsatzerlöse erzielt sie durch die Heilmittelerbringung für stationär aufgenommene Patienten der Diakonie-Klinikum S gGmbH sowie die Heilmittelabgabe an selbstzahlende Patienten.
 
Mit Schreiben vom 27.3.2006 beantragte die Klägerin die Zulassung zur Leistungserbringung im Bereich der Physio-, Ergo- und Logopädie gemäß § 124 Abs 2 SGB V unter Bezeichnung der Personen, die in den jeweiligen Bereichen die fachliche Leitung übernehmen sollen. Die Beklagte lehnte den Antrag ab und führte zur Begründung aus, dass die Klägerin rund 85% ihrer Leistun­gen im stationären Bereich und lediglich 15% im Bereich der ambulanten Versorgung erbringe; die im Bereich der ambulanten Leistungserbringung von der Klägerin ausgeübte Tätigkeit sei im Verhältnis zu ihren Leistungen im stationären Bereich wirtschaftlich nicht bedeutsam und über­steige in zeitlicher Hinsicht nicht ‑ wie erforderlich ‑ die übrige Erwerbstätigkeit. Zudem müsse eine Praxis, die von einem Krankenhausträger betrieben werde, neben der Berechtigung zur Ab­rechnung gemäß § 124 Abs 3 SGB V eine eindeutige Ausrichtung der Praxis auf die Behandlung von ambulanten Patienten nachweisen, um eine Zulassung nach § 124 Abs 2 SGB V erhalten zu können. Dies sei hier nicht der Fall; die Vermischung von ambulanten und stationären Patienten verletze den Gleichbehandlungsgrundsatz im Verhältnis zu anderen selbständigen Heilmittelpra­xen.
 
Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Erteilung einer Zulassung nach § 124 Abs 2 SGB V verurteilt (Urteil vom 25.11.2010): Die Klägerin erfülle die Zulassungsvoraussetzungen nach § 124 Abs 2 Ziffer 1 bis 3 SGB V in allen beantragten Bereichen. Es sei einem Krankenhaus nicht grundsätzlich untersagt, die Erbringung von ambulanten Leistungen gesellschaftsrechtlich auszugliedern; ein Verstoß gegen Wettbewerbsgesetze oder den Gleichbehandlungsgrundsatz sei nicht zu erkennen. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die erstinstanzliche Ent­scheidung geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 15.2.2012): Die Klägerin gehöre nicht zu den Einrichtungen, die auf Grund von § 124 Abs 3 SGB V ohne Zulassung Heilmittel in der ambulanten Versorgung an Versicherte abgeben dürften, denn sie betreibe kein Krankenhaus und keine vergleichbare Einrichtung. Das Recht eines Krankenhauses zur ambulanten Leis­tungserbringung nach § 124 Abs 3 SGB V gehe auch nicht auf ein Dienstleistungsunternehmen über, dem das Krankenhaus die stationäre Heilmittelerbringung vollständig übertragen habe; § 124 Abs 3 SGB V privilegiere nicht allgemein die Erbringer von Heilmitteln in der stationären Versorgung, sondern lediglich die dort genannten Einrichtungen. Die Klägerin habe darüber hin­aus keinen Anspruch auf die begehrte Zulassung nach § 124 Abs 2 SGB V, da die gesetzlichen Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Grundsätzlich könne die Zulassung zwar auch einer GmbH erteilt werden, aus der Systematik des § 124 Abs 2 und 3 SGB V ergebe sich indes, dass die Zulassung nur zum Betrieb einer personell und räumlich gezielt zur Erbringung ambulanter Heil­mittel ausgestalteten Praxis erteilt werden könne. Hier erbringe die Klägerin in erster Linie Heil­mittel im Rahmen der stationären Behandlung im Auftrag der Diakonie-Klinikum S gGmbH; daher entspreche das Unternehmen der Klägerin nicht dem Berufsbild des in eigener Praxis selbstän­dig tätigen Heilmittelerbringers. Schließlich sei auch nicht feststellbar, ob das Unternehmen der Klägerin alle Anforderungen an die Praxisausstattung in Bezug auf die Räumlichkeiten erfülle.
 
Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts, hier der Vorschriften des § 124 Abs 2 SGB V und des Art 12 Abs 1 GG. Die Gesellschafterposi­tion eines Krankenhausträgers bei einem Unternehmen der Heilmittelerbringung schließe dieses Unternehmen nicht von einer Zulassung nach § 124 Abs 2 SGB V aus. Weder aus dem Sinn und Zweck noch aus der Systematik des § 124 SGB V rechtfertige sich die Auffassung des LSG, dass Leistungserbringer, die als Auftragnehmer auch Heilmittel an stationär versorgte Patienten abgeben, keine Zulassung zur ambulanten Versorgung erhalten könnten. Das LSG schließe Heilmittelerbringer, die nicht nur ambulante Leistungen erbringen, sondern auch in der Versor­gung stationärer Patienten tätig sein wollten, von der Zulassung und damit vom Beruf des am­bulant tätigen Heilmittelerbringers aus; dies stelle einen rechtswidrigen Eingriff in die Berufs­wahlfreiheit dar.
 
SG Heilbronn - S 9 KR 2947/07 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KR 243/11 -