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Kassel, den 21. Oktober 2009
Terminvorschau Nr. 59/09
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 27. Oktober 2009 über drei Revisionen in Angelegenheiten der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:
1) 10.00 Uhr - B 1 KR 7/09 R - B. ./. Gmünder Ersatzkasse
Von Januar bis August 2004 gab der klagende Apotheker das verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel Berinert P auf vertragsärztliche Verordnungen hin an Versicherte der beklagten Ersatzkasse ab. Die Rechnungen hierfür verminderte er nicht um den Herstellerabschlag ( § 130a SGB V), weil er meinte, dieses Mittel sei als Blutplasmaprodukt vom Herstellerrabatt ausgenommen. Die Beklagte bezahlte hierfür zunächst in vollem Umfang, rechnete dann aber die nach ihrer Ansicht überzahlten 30.217,60 Euro im Rahmen von Retaxierungen mit unstreitigen Forderungen des Klägers auf. Der Kläger ist mit seiner Zahlungsklage beim SG und beim LSG ohne Erfolg geblieben.
Das LSG hat Berinert P den rabattierungspflichtigen Arzneimitteln zugeordnet. Der für Patienten maßgebliche Arzneimittelabgabepreis, an den § 130a Abs 1 SGB V anknüpfe, bestimme sich nach der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) iVm § 78 Arzneimittelgesetz (AMG). Insbesondere greife § 1 Abs 3 Nr 3 AMPreisV nicht ein, der ausnahmsweise die Nichtanwendbarkeit der Preisbestimmungsvorgaben vorsehe. Apothekenpflichtige Fertigarzneimittel unterlägen danach nur dann nicht dem Preisrecht, wenn sie an die in § 47 Abs 1 Nr 2a AMG "genannten Personen und Einrichtungen" und "unter den dort bezeichneten Bedingungen" abgegeben würden. Das sei bei Blutprodukten - wie bei Berinert P - aber nur bei der Abgabe an Krankenhäuser und Ärzte der Fall, während hier jeweils eine Abgabe durch eine Apotheke an krankenversicherte Patienten auf vertragsärztliche Verordnung stattgefunden habe. Die Gewährung von Herstellerrabatt hänge nicht von der Existenz eines für alle zulässigen Abgabeformen einheitlichen Herstellerabgabepreises ab. Die gegenteilige Auslegung überschreite die Grenzen zulässiger Norminterpretation und laufe der gesetzgeberischen Intention zuwider, durch Rabattierungen auf die defizitäre Ausgabenentwicklung in der GKV einzuwirken. Die Auslegung verletze keine Grundrechte des Klägers.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 130a SGB V. Der Herstellerrabatt setze eine einheitliche Preisbindung voraus, an der es bei der Abgabe von Blutzubereitungen an Patienten, Ärzte und Krankenhäuser fehle. Nach § 78 Abs 2 Satz 2 AMG sei nur für apothekenpflichtige Arzneimittel ein einheitlicher Apothekenabgabepreis für Endverbraucher zu gewährleisten. Blutplasmaprodukte seien aber nach § 47 Abs 1 Nr 2a iVm § 43 Abs 3 AMG von der Apothekenpflicht ausgenommen. In diesem Sinne müssten auch § 130a Abs 1 Satz 5 SGB V und die AMPreisV gelesen werden. Diese wiederholt auch vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziales vertretene Auslegung sei authentisch. Das LSG-Urteil verletze seine Grundrechte aus Art 12 Abs 2 und Art 3 Abs 1 GG, weil es bewirke, dass pharmazeutische Unternehmer zur Vermeidung des Herstellerrabatts nur noch direkt an Ärzte und Krankenhäuser lieferten, aber nicht mehr an Apotheken.
SG Frankfurt - S 18 KR 614/05 -
Hessisches LSG - L 8 KR 164/07 -
2) 11.00 Uhr - B 1 KR 12/09 R - J. ./. Barmer Ersatzkasse
Der klagende Rechtsanwalt beschäftigt als Arbeitgeber eine bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Angestellte. Im Juni 2006 stellte die Beklagte im Bescheidwege fest, dass der Kläger vom 1.1. bis 31.12.2006 am Ausgleichsverfahren nach dem "Gesetz über den Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen für Entgeltfortzahlung" (AAG) teilnehme; für die Krankheitsaufwendungen (Umlage U1) gelte der satzungsmäßige Erstattungssatz von 65% und der Umlagesatz von 1,6%. Die Umlagepflicht entstehe kraft Gesetzes und könne selbst durch eine unwirksame Satzungsbestimmung nicht entfallen. Die Satzung sei aber wirksam. Das AAG sei zwar erst nach Beschlussfassung über die Satzungsänderung, aber vor der erfolgten Bekanntmachung im Bundesanzeiger (hier: am 10.1.2006) in Kraft getreten. Auch das BSG sei davon ausgegangen, dass ein derartiges Vorgehen rechtmäßig sei (BSGE 97, 16 = SozR 4-7862 § 9 Nr 1).
Der Kläger hat auch beim SG erfolglos geltend gemacht, für seine auf die Satzung der Beklagten gestützte Teilnahme am Umlageverfahren fehle eine gesetzliche Grundlage; denn die Satzung der Beklagten sei schon vor der Verabschiedung des AAG beschlossen worden.
Mit seiner Sprungrevision rügt der Kläger die Verletzung von Art 20 Abs 3 GG: Da das AAG erst am 30.12.2005 verkündet worden sei, habe die Beklagte zuvor noch keine neuen Satzungsvorschriften beschließen dürfen, weil es bereits dafür einer rechtsgültigen Ermächtigung bedurft habe. Mindestens bis zur letzten Parlamentssitzung müsse mit der Änderung von Gesetzesvorlagen gerechnet werden. Weder die aufsichtsbehördliche Genehmigung noch das gesetzlich vorgeschriebene, im Laufe des Jahres 2006 hergestellte Einvernehmen mit der Bundesvereinigung der Arbeitgeberverbände lasse die ohne Ermächtigung zustande gekommene Satzung rückwirkend wirksam werden. Die Verkündung des Gesetzes sei der frühestmögliche Zeitpunkt für einen Satzungsbeschluss. Erst seit 1.4.2007 sei es den Krankenkassen erlaubt, in ihrer Satzung unterschiedliche Umlage- und Erstattungssätze vorzusehen.
SG Lübeck - S 8 KR 573/06 -
3) 11.45 Uhr - B 1 KR 4/09 R - 1. Deutscher Verband für Physiotherapie-Zentralverband -
Landesverband Baden Württemberg
2. W.
./. AOK Baden Württemberg - Die Gesundheitskasse
Der Kläger zu 1. ist ein Landesverband der Physiotherapeuten, zu dessen Mitgliedern ua die nach § 124 SGB V als Leistungserbringerin zugelassene Klägerin zu 2. zählt. Er und die Beklagte gehören zu den Vertragsparteien des Rahmenvertrags (RV) nach § 125 Abs 2 SGB V für das Land Baden-Württemberg vom 1.12.2002. Zwischen den Beteiligten ist vor allem streitig, ob die Heilmittelerbringer auf der Grundlage des RV verpflichtet sind, die vertragsärztliche Verordnung auf Vollständigkeit zu prüfen. Nachdem die Beklagte eine insgesamt 26 Punkte umfassende Liste "Rechnungsprüfung unvollständiger und inhaltlich fehlerhafter Heilmittelverordnungen sowie falscher Abrechnung" bekannt gemacht und in 14 Fällen Rechnungen der Klägerin zu 2. wegen unvollständiger Verordnungen gekürzt hatte, haben die Kläger das SG angerufen ua mit dem Ziel, der Beklagten zu untersagen, die Abgabe und Abrechnung vertragsärztlich verordneter physiotherapeutischer Heilmittel von einer vorherigen Prüfung der ärztlichen Verordnung auf Vollständigkeit durch die Leistungserbringer abhängig zu machen. Das SG hat die Beklagte ua zu einer entsprechenden Unterlassung verurteilt und die Klagen im Übrigen abgewiesen.
Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil geändert und die Klagen insgesamt abgewiesen: Bei den Klagen handele es sich der Art nach entweder um Feststellungs- oder Unterlassungsklagen. Eine Feststellungsklage sei bereits unzulässig, da sie gegenüber einer auf Zahlung der Vergütung gerichteten Leistungsklage subsidiär sei. Die Unterlassungsklagen seien zwar zulässig, aber unbegründet. Es fehle an einer durch öffentlich-rechtliche Vorschriften begründeten und im Verhältnis zu anderen Rechtsträgern geschützten Rechtsposition der Kläger und an einem drohenden Eingriff. Die umstrittene Prüfliste der Beklagten sei eine bloße Meinungsäußerung über die Auslegung von gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts des SGB V und des RV im Einzelfall. Die Gerichte seien zudem keine Vertragsorgane, die unabhängig von einem Eingriff in ein subjektiv-öffentliches Recht Verträge zwischen Beteiligten verbindlich oder ergänzend auszulegen hätten, um Meinungsverschiedenheiten auszuräumen und vertragliche Inhalte verbindlich zu regeln.
Mir ihrer Revision rügen die Kläger sinngemäß die Verletzung von Art 19 Abs 4 GG, § 125 Abs 2 SGB V und § 4 Nr 3 RV. Die Beklagte verletze die Rechte des Klägers zu 1. als Partner des RV, die wegen der normsetzenden Wirkung des Vertrags derjenigen eines Tarifvertragspartners gleichzusetzen sei. Auch gehe es nicht lediglich darum, der Beklagten unverbindliche Meinungsäußerungen zu untersagen, sondern diese daran zu hindern, entsprechend ihrer Ankündigung Honorarkürzungen vorzunehmen, die dem zwischen den Parteien vereinbarten RV widersprächen. Das LSG verwehre effektiven Rechtsschutz gegen Vertragsverletzungen der Beklagten.
SG Stuttgart - S 10 KR 6018/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 776/07 -
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